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特色医疗
异基因造血干细胞移植并发症的防治

移植相关并发症

移植相关并发症是造血干细胞移植过程中和之后出现的多系统损害(皮肤、食管、胃肠、肝脏等)的局部和全身性疾病,是造成死亡的重要原因。

1.移植物抗宿主病:平常患者及家属通常所关心的的排斥反应,其实是移植物抗宿主病(graft-versus-host diseaseGVHD)此病有急性(aGVHD)和慢性(cGVHD)之分,前者发生在造血干细胞移植后3 个月内,后者发生在移植3 个月以后。本病临床表现较为复杂,主要受累器官是皮肤、消化道和肝脏。

aGVHD 皮肤损害最早出现的症状有红斑、丘疹、水疱,甚至皮肤剥脱,严重者皮损可在数天内扩展至全身。cGVHD 皮损的突出表现是色素沉着、脱屑增厚或角化不良、苔藓样皮疹等,晚期出现皮肤硬化或关节挛缩。肝脏亦是GVHD 的靶器官,aGVHD 较多见,轻者无临床症状,重者肝区不适、脾大、黄疸等。肝功能异常是GVHD 的重要表现,ALTAKP、胆红素等均有不同程度增高。口腔黏膜可发生溃疡或片状剥脱,晚期可发生口腔干燥,当造血干细胞移植后外周血象恢复时出现恶心、呕吐、腹泻等症状时,同时排除药物等不良反应,考虑是GVHD 胃肠黏膜损害的表现。aGVHD 小肠黏膜损害突出,无论aGVHDcGVHD 均可出现食管损伤。食管GVHD 发生率高于胃,低于小肠,通常上中段病变较下段多见和严重。

防治GVHD 的发生重要的是在于预防,尽量减少GVHD 的危险因素是最重要的措施。在移植后用环孢素A、甲氨蝶呤、骁悉、皮质类固醇可使GVHD 的发生率降低,也可对早期发生的GVHD 和皮疹有一定的治疗作用。近几年来新的免疫抑制药如他克莫司(tacrolimus)GVHD的治疗也取得了较好的疗效。此外,对骨髓移植者用抗淋巴细胞血清或抗胸腺细胞球蛋白或血清,有一定的预防作用。患者及家属在家中休养和免疫恢复的过程中如出现上述相关症状要考虑GVHD的可能,无论在家里或医院均需有专科经验的医生进行诊治,切勿因忽视或错误治疗导致病情进展而延误最佳治疗时机。

 

2.肝静脉闭塞病:多发生于移植后三周内,是造血干细胞移植后较严重的并发症之一,死亡率极高。急性期起病急骤,上腹剧痛、腹胀、肝脏迅速肿大、压痛、腹水,可伴有食欲减退、 恶心、呕吐等症状,黄疸、下肢水肿较少见,往往有肝功能异常。亚急性期的特点是持久性的肝脏肿大、反复出现腹水。慢性期以门脉高压为主要表现,与其他类型的肝硬化表现相同。由我科研发出的由低分子肝素钙、前列腺素E1、复方丹参注射液、低分子右旋糖苷等4种药物结联合的四联治疗方案可有效预防肝静脉闭塞病的发生。利用四种药物的作用机制不同,彼此有协同作用,发挥出最大疗效,经多年的临床观察,已基本解决了肝静脉闭塞病这一移植并发症,近期中央电视台新闻联播等节目予以了广泛报道。

 

3.感染:是关系到移植成败的主要因素之一。特点:(1) 来势凶猛,进展迅速,以移植后早期阶段最为突出。(2) 缺乏相应的症状与体征,影像检查亦可阴性。(3) 病原培养的普通标本其阳性率低, 有时不得不进行特殊的甚至有创性的检查。如体腔或组织穿刺等。(4) 由于抗体不易形成, 血清学检测对诊断常失去意义,但发热普遍存在,有时竟成为诊断感染的唯一指征。预防:(1) 移植前经药浴后进层流室。(2) 抗微生物药物的应用:常规口服诺氟沙星和氟康唑等预防肠道细菌和霉菌感染,以复方新诺明预防卡氏肺囊虫病。移植过程中应用抗病毒药物和静脉用免疫球蛋白等预防巨细胞病毒等感染。若患者存在陈旧性结核或活动性结核,则予以抗痨药物。(3)应用升白针加速移植后造血功能的恢复,从而减低了患者发生感染的危险性。(4)大量水化、碱化尿液预防出血性膀胱炎, (6)为防止肛周感染给予便后1:2000氯已定液坐浴,1%氯已定软膏涂搽肛周,必要时给予0.4 %碘伏涂搽。(7)感染的治疗:选用对革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌、结核、卡氏肺囊虫病等敏感的药物,及时有效,必要时多种药物联合和预防性治疗。

     

4.口腔护理:0.05%碘伏液、1:2000氯已定液及5%碳酸氢钠液交替漱口,应用甲氨蝶呤后用四氢叶酸钙液含漱。采用氦氖激光治疗仪照射口腔溃疡处,探头尽可能的接触溃疡部位。半小时后再以 GM- CSF 溶液涂于溃疡面,若口腔广泛性溃疡或大片溃疡融合,将 GM-CSF 中加入 10~20ml 注射用水稀释后直接含漱。稀释后的 GM- CSF 保存于 4冰内并在 24 小时内使用完。

 

5.出血:血小板低下时及时输注血小板及止血药物;出现凝血功能障碍时予以输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀等治疗;高热时,给予头枕冰袋,以防脑出血;奥美拉唑等防治消化道出血。

 

6.间质性肺炎:主要表现为是进行性呼吸困难、紫绀、低氧血症,常见于血清检查巨细胞病毒阳性受体或接受巨细胞病毒抗体阳性供髓的造血干细胞移植患者,因此,应尽可能减少输注血细胞及输注巨细胞病毒阳性的血液制品,造血干细胞移植术后早期应注意有效防治,严密观察患者病情变化,做到早发现、早诊断、早治疗。患者出院后每周监测 CMV DNA 1 次,一旦发现 CMV 感染迹象立即入院治疗。

 

7.中枢神经系统:移植后晚期可出现白质脑病,这与全身放疗和颅脑照射有关,亦与髓鞘内注入甲氨蝶呤 或阿糖胞苷相关联,远期激发恶性肿瘤,儿童发育受阻,男女性功能减退都有可能。预防:治疗过程中尽量减少使用不必要的药物,按时足量完成应有的治疗,不提倡过度治疗。

 

8.复发:移植后按时返院复查骨髓细胞学、骨髓活检、白血病微小残留病、融合基因和染色体等检查,按时完成鞘内化疗等治疗。如发现有复发迹象,及早停抗GVHD药物、供者淋巴细胞输注、二次移植等治疗。难治性患者应早期予以干预措施预防复发,如输注亲缘间HLA单倍型细胞等。

  

 
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